A.C.Q. Formulaire de cotisation 2010 / 2010-2011

Indiquer les coordonnées suivantes :

Nom  
Adresse  
Ville  
Province  
Code postal  
Téléphone  
# membre ACQ   (Pour les renouvellements seulement)
Courriel / E-mail   
Date de naissance  
Lieu de formation      Année 

 Travaillez-vous actuellement en cytologie ?       Oui      Non       Étudiant ou Résident
  T.  complet    T.  partiel    T. Occ.     Ass-chef ou Coordonnateur     Chef          Pathologiste 

Centre Hospitalier  
Téléphone      Poste  

Imprimer ce formulaire et faites suivre à l'adresse suivante:
Joindre votre chèque au nom de l'Association des Cytologistes du Québec
A/S Sophie Carbonneau / registraire ACQ, 
10415 Meilleur #6, Montréal, Québec, Canada  H3L 3K2

  Membre

  Frais de cotisation  
  Membre votant * (1 an)

$65.00 CDN
  Membre votant * (2 ans) 

$115.00 CDN
  Membre non-votant * (Cytologiste hors Québec ou pathologiste)

$45.00 CDN
  Membre non-votant Étudiant  ou Résident*     

$25.00 CDN

* Des frais de droit d'entrée de $10.00 CDN sont exigés lors de la première inscription à l’A.C.Q.
ASSOCIATION DES CYTOLOGISTES DU QUÉBEC
Copyright © 2001 [A.C.Q.]. Tous droits réservés.
                                Page de départ   | SOMMAIRE | ACCUEIL | C.A. | CONTACTEZ-NOUS |