Par Denyse Gauthier, CMIAC

GÉNÉRALITÉS

Dans l’embryogénèse, la thyroïde naît d’une évagination tubulaire issue de la base de la langue le foramen coecum. Elle croît en descendant devant la trachée et le cartilage thyroïde et finit par atteindre ainsi sa position définitive.

Des anomalies de développement sont parfois observées : ectopies thymiques ou parathyroïdiennes à l’intérieur de la thyroïde, tissu thyroïdien situé haut dans le cou jusqu’en position rétrosternale, kystes du tractus thyréoglosse. L’absence ou le mauvais fonctionnement de la thyroïde peut perturber grandement le métabolisme (ex : hyperthyroïdie, hypothyroïdie, crétinisme etc.).

Chez l’adulte, le corps thyroïde pèse de 20 à 30 grammes (euthyroïde). La thyroïde est constituée de 2 lobes latéraux réunis par un isthme. Du point de vue histologique, la thyroïde est formée de follicules de taille variable, sphériques, remplis de colloïde. Ces follicules sont bordés par un épithélium cubique. Les thyréocytes ont 14 à 15 µm de haut. Des cellules neuroendocrines appelées cellules parafolliculaires ou cellules C, détectables à l’aide de colorations spéciales seulement, sont distribuées de façon éparse. Les follicules sont séparés par un stroma grêle. Petits amas de lymphocytes occasionnels, la thyroïde est, de plus, très fortement vascularisée. C’est pourquoi la technique de non-aspiration à l’aiguille fine numéro 25 (par capillarité) est fortement recommandée.

Du point de vue fonctionnel, les cellules folliculaires sécrètent la thyroglobuline (colloïde) et les cellules parafolliculaires (cellules C) sécrètent la calcitonine. Des colorations spéciales pour identifier les cancers issus de ces cellules sont donc possibles.

Un très grand nombre de personnes ont des anormalités thyroïdiennes. L’incidence et la mortalité dues au cancer de la thyroïde est cependant très bas : 1,1% de tous les cancers, 0,2% des mortalités dues au cancer. L’un des symptôme est la voix qui devient subitement grave (déficit du nerf laryngé). Les nodules et les anormalités de la thyroïde sont plus fréquents chez les femmes. Bien rarement, on peut retrouver des cancers de la thyroïde chez les enfants.

Les facteurs favorisant les anormalités sont :  

• Histoire clinique d'exposition aux radiations (Chernobyl, Hiroshima, Nagasaki)

• Diète contenant des goitrogènes

  • Calcium

  • Fluor dans l'eau

• Certains légumes (chou, chou-fleur, carotte, navet etc)

• Diète déficiente en iode

• Certains médicaments

Le carcinome médullaire, d’origine neuroendocrine, doit être classé à part, bien que peu fréquent lui aussi, son incidence est accrue dans les familles où on rapporte des cas de néoplasies endocriniennes multiples (MEN) y compris les carcinomes médullaires.

Techniques d’imagerie

Rayon X :      utiles pour détecter les calcifications dans les lésions bénignes ou malignes.  

Ultrasons :     détectent les nodules solides, kystiques, solitaires et multiples. Les nodules  solitaires et solides
                     sont plus souvent associés à la malignité, bien que les autres situations peuvent se retrouver.

L’imagerie au scan radio-isotope : montre souvent un nodule (froid) hypofonctionnel, (qui ne métabolise pas l’iode ou le technétium) dans le cas d’un nodule thyroïdien anormal. Pour sa part le nodule (chaud) hyperfonctionnel, (qui métabolise l’iode ou le technétium) est souvent un nodule inflammatoire.

Les analyses du sang

Elles sont souvent décevantes comme outil de détection du cancer de la thyroïde, sauf dans les cas de calcitonine sérique élevée dans les carcinomes médullaires de la thyroïde mais ce test n’est pas spécifique. D’autre part, dans la maladie auto-immune d’Hashimoto, les anticorps antithyroïdiens confirment la maladie.

Les tests de suppression hormonale

L’hormone stimulante de la thyroïde (TSH), dans ce test diagnostic ou thérapeutique, est inhibée par l’administration d’hormones exogènes inhibitrices de la sécrétion (levothyroxyne, ex. Synthroid^R).Dans le cas d’une lésion bénigne, 
on observe souvent une involution, ou une suppression du nodule. Généralement, les lésions néoplasiques évoluent 
de façon autonome et ne sont pas affectées par l’administration d’hormones exogènes inhibitrices. Ce test montre 
une spécificité assez grande (>90%) mais une sensibilité très basse (<20%).

Goitre

Augmentation du volume de la glande thyroïde. Il s’agit d’un terme clinique et l’image cytologique est non-spécifique sauf pour les goitre colloïde où on retrouve, alors, beaucoup de colloïde.  

CLASSIFICATION

Dans les cytoponctions de la thyroïde, les morphologies cellulaires sont généralement classées de la façon suivante :

• Bénin

• Inflammation

• Lésions folliculaires (hyperplasie et néoplasies folliculaires bénignes ou malignes)

• Malignité (autres que néoplasie folliculaires)

CYTOLOGIE NORMALE  

Image normale

Le frottis satisfaisant et négatif contient, selon certains auteurs, 6 amas ou plus de dix cellules ou plus par 2 lames.

Sinon, satisfaisant mais limité par :  

• Sang
• Peu de cellules épithéliales
• Kystes etc.

Ou : insatisfaisant

Les cellules folliculaires normales

Les thyréocytes ou cellules folliculaires ressemblent aux cellules endocervicales. Ce sont des cellules régulières en feuillets plats et cohésifs dans un arrangement en nid d’abeilles ou en follicules. Les cellules isolées sont rares dans les cas normaux. Les noyaux ne sont pas entassés, ne montrent pas de superposition, pas de structure en rosette ou en acini.

Noyau

Le noyau est rond à ovalaire; sa taille est celle d’un lymphocyte mais on peut observer des variations de taille dues à différentes colorations, fixations, différents états fonctionnels de la cellule, l’âge des patients etc. Le moulage des noyaux, cependant, est tout à fait inhabituel. La membrane nucléaire est lisse. La qualité de la chromatine peut varier avec l’état fonctionnel de la cellule, mais elle est généralement assez dense. Le nucléole est invisible à notre coloration, ou unique et petit. Les noyaux nus sont fréquents.  

Cytoplasme

Il est pâle et délicat. Alors que le cytoplasme dense et squamoïde à limites précises suggère un épithélioma papillaire, le cytoplasme de la cellules folliculaires est léger et à limites imprécises. Le cytoplasme granulaire est la caractéristique, entres autres, des cellules de Hürthle. En dégénérant, le cytoplasme peut ressembler à celui des histiocytes. Des granules d’hémosidérine dans le cytoplasme peuvent indiquer un saignement ancien. Les cellules de réparation peuvent poser quelques difficultés : le cytoplasme reste abondant, bien cohésif.  

Les flame cells (cellules flamboyantes, en flammèche etc.)  

Les cellules hyperfonctionnelles ont parfois un cytoplasme délicat et très vacuolé. À la coloration de Diff Quik, l’aspect métachromatique du cytoplasme donne à la cellule un aspect flamboyant d’où le nom « flame cell ». On n’observe pas ce phénomène à la coloration de Pap. On pense que ces vacuoles sont le résultat du R.E. dilaté avec une synthèse de protéines accrue. On les voit surtout dans le goitre toxique, mais on peut aussi les rencontrer dans les goitres non toxiques, la thyroïdite d’Hashimoto, les cancers ou leur métastase.  

Les cellules de Hürthle (synonyme : Askanazy, oncocytes, oxyphiles etc.)  

À l’occasion, les cellules folliculaires deviennent remplies de mitochondries (elles se transforment en oncocytes). Ces cellules ont un cytoplasme abondant, dense et finement granulaire, à cause des mitochondries.  

Leur forme et polygonale; les limites cytoplasmiques sont nettes. Le noyau est souvent assez gros, excentrique, binucléation et multinucléation fréquente. Le nucléole peut être proéminent.  

Cellules parafolliculaires ou cellules C (calcitonine)  

Tel que mentionné auparavant, ces cellules ne peuvent pas être identifiées à la coloration de Pap. Les granules neurosécrétoires sont métachromatiques (rouge) à la coloration de Diff Quik. Ces granules sont distinctes, fines dans le cytoplasme.

DIVERS ÉLÉMENTS POUVANT ÊTRE RETROUVÉS DANS NOS CYTOPONCTIONS :

Cellules ciliées :                            peuvent résulter d’une contamination avec la trachée, les kystes branchiaux, 
                                                     thyréoglosses.  

Les granules paravacuolaires :    sont des lysosomes contenant de l’hémosidérine ou de la lipofuschine, abondante
                                                     si la(e) patient(e) est âgé(e).  

Cristaux :                                      hémosidérine, mélanine, oxalate  

Amyloïde :                                     ressemble à la colloïde dense aux colorations de Pap et de Diff Quik  mais se
                                                     colore en rouge brique au Congo, exhibant un réfringence caractéristique vert
                                                     pomme à la lumière polarisée. La substance amyloïde peut accompagner les
                                                     carcinomes médullaires ou être rencontrée dans d’autres occasions bénignes ou
                                                     malignes.  

Colloïde :                                     dans la colloïde sont emmagasinées les hormones sécrétées par la thyroïde. La
                                                     colloïde ressemble au miel.  

                                                     thyroïde active : colloïde pâle et mince  
                                                     thyroïde peu active : colloïde épaisse et foncée  

Note : Bien s’assurer de voir divers aspects de la colloïde sur les frottis parce que sa présence doit toujours être
           signalée : elle indique le fonctionnement de la thyroïde.  

LES INFLAMMATIONS  

Thyroïdite aiguë : rare, douloureux, généralement pas de ponction dans ces cas. Les frottis montrent du pus
                             (leucocytes, histiocytes, débris).  

Thyroïdite granulomateuse (De Quervain ou subaiguë) douloureux, souvent à la suite d’une infection virale :  

• Cellules géantes et cellules épithélioïdes  
• Lymphocytes et plasmocytes, éosinophiles et polynucléaires  
• Lymphocytes immatures  
• Cellules de Hürthle (pas fréquent dans ce type de lésion)  

Thytoïdite chronique lymphocytaire, incluant la thyroïdite d'Hashimoto, chronique non spécifique, la maladie de Graves et de Riedel's.

Hashimoto :      c’est probablement l’exemple classique de la maladie auto-immune. Elle est très semblable à la
                        maladie de Graves. Des lymphocytes cytotoxiques détruisent progressivement les cellules
                        folliculaires. La glande devient fibreuse et dépourvue de ses cellules. Infiltrat lymphoplasmocytaire
                        avec formation de cellules germinales. Crushed artefacts, amas de lymphos-histiocytes,
                        macrophages à corps tingibles. Présence de cellules de Hürthle dans 75% des cas. Présence
                        fréquente de cellules folliculaires, de flame cells, de métaplasie pavimenteuse. Infiltrat
                        intracytoplasmique de lymphocytes. Colloïde peu abondante, généralement.

Diagnostic différentiel avec lymphome qui prend naissance parfois, dans la thyroïdite d’Hashimoto. Les corps tingibles sont généralement un signe en faveur de la thyroïdite d’Hashimoto plutôt que d’un lymphome.

Riedel’s (Riedel’s struma) ou thyroïdite sclérosante chronique, (très rare et peut être confondue avec l’Hashimoto qui a sclérosé) :  

• Dur, dur, dur (il n’est pas facile de cytoponctionner ces lésions)  
• L’image cytologique est non spécifique, elle contient généralement peu de cellules  

LES LÉSIONS FOLLICULAIRES  

Cette entité regroupe l'hyperplasie, adénomes et carcinomes folliculaires. Très difficile à diagnostiquer, même à 

l'histo.

Les variétés d’adénomes sont les suivantes : macrofolliculaires (gros follicules); simple (follicules taille normale);

fœtal (microfollicules); embryonnaire (trabéculaire à solide).  

Lésions folliculaires :  

Les adénomes folliculaires ont une image cytologique souvent superposable à celle des carcinomes folliculaires, 

surtout ceux de bas grade; c’est pourquoi les cytologistes les classent dans la même catégorie. En général,

l’abondance de colloïde est associée à un processus bénin tandis que le peu ou l’absence de colloïde associée à la

présence d’un grand nombre de cellules folliculaires, souvent isolées sont des signes d’anormalité et de malignité.

Dans les carcinomes folliculaires de haut grade, les critères habituels de malignité sont généralement présents.  

Image cytologique :

• Cellularité augmentée  

• Image microfolliculaire  

• Agrégats denses  

LES CANCERS (autres que folliculaires)

• Papillaire (pur ou à variante folliculaire ) pur : progression indolente, excellent pronostic
• Médullaire
• À cellules géantes
• À cellules claires
• Lymphomes (rares)
• Pavimenteux (très rare)
• Sarcomes
• À cellules de Hürthle
• Autres…
• Métastases

L’ÉPITHÉLIOMA PAPILLAIRE

Image :  

• Frottis cellulaire (plusieurs grands feuillets monocouches de cellules)  

• Volume des cellules augmenté  

• Cellules géantes fréquentes  

• Entassement (mais pas toujours)  

• Parfois cellules isolées  

• Structures papillaires (fréquent)  

• Psammomes fréquents

• Colloïde généralement peu abondante, parfois en gomme balloune

Noyau :  

• Augmentation du volume souvent uniforme, ovalaire. Moulage occasionnel  

• Peu de pléomorphisme  

• Pas d’hyperchromasie (chromatine finement granulaire et poussiéreuse, pâle)  

• Pas de mitose, pas de nécrose  

• Sillons nucléaires (comme du pop-corn)  

•  Orphan annie (invagination intranucléaire de cytoplasme)  

• Nucléole petit, généralement  

Cytoplasme :  

• La densité cytoplasmique est souvent augmentée (regarder la lame à faible grossissement)  

• Parfois, petites vacuoles en bulles de savon

Diagnostic différentiel :

La chromatine est habituellement finement granuleuse (poussiéreuse) et pâle, ceci est en contraste avec la chromatine plus dense et foncée des cellules bénignes et des autres lésions. 1 à 3 petits nucléoles, souvent excentriques ce qui est en contraste avec le nucléole des carcinomes folliculaires souvent proéminent, unique et centrique. Le cytoplasme est plus épais, ce qui est en contraste avec le cytoplasme des cellules bénignes (léger) et celui des cellules du carcinome médullaire (souvent granuleux ou allongé).

MÉDULLAIRE :  

• Pronostic mauvais  

• Souvent associé à d’autres tumeurs neuroendocrines  

• Histoire clinique familiale fréquente. MEN (phéochromocytome + autres)  

• Tumeur neuroendocrine qui prend naissance des cellules parafolliculaires ou cellules C (calcitonine)  

Trois types fréquents :

• Lympho-plasmocytoïde  
• À cellules allongées  
• À cellules granulaires (Hürthloïde)  
• Combinaison des 3 types  

L’image cytologique peut ressembler étrangement à toutes sortes d’autres conditions :

• Noyau à chromatine picotée des tumeurs neuroendocrines (assez fréquent)  
• Bi-multinucléation occasionnelle  
• Nucléoles non proéminents  
• Orphan annie et mitoses occasionnels  
• Cytoplasme bien délimité, fibrillaire ou granulaire, projection allongée du cytoplasme  
• Granules neurosécrétoires pas toujours présentes  
• Mucus fréquent  
• Psammomes occasionnels  
• Amyloïde fréquente (substance blanc crayeux, ressemble à des gouttelettes de cire, à de la colloïde dense; on l’identifie par des colorations spéciales)  
• Mélanine parfois  
• Calcitonine généralement présente  
• Thyroglobuline pas toujours absente  

À CELLULES GÉANTES (ANAPLASIQUE)

C’est probablement l’une des formes les plus mortelles de tous les cancers. Il est rare, heureusement. Ce cancer évolue probablement à partir d’un des autres cancers de la thyroïde. Le diagnostic cytologique est facile. Tous les critères de malignité y compris les cellules géantes et la nécrose sont possibles. Diagnostic différentiel avec un sarcome.

LYMPHOME :  

• Population monomorphe de cellules isolées  

• Présence de corps tingibles dans les formes les plus agressives  

• Crushing artefacts occasionnels  

À PETITES CELLULES :  

• Rares, ils peuvent être une forme anaplasique d’une des autres formes de cancer; ou une métastase  

AUTRES ALTÉRATIONS BÉNIGNES POSSIBLES

Les signes d’irradiation sont possibles, ainsi que les altérations dues à la chimiothérapie  

• Atypies  

•  R n/c normal  

Grossesse : Hyperplasie fréquente. Donc les frottis peuvent être assez cellulaires.

Les kystes :  

Les kystes (rarement malins) : La cytoponction les guérit, généralement. Bien vérifier l’absence d’une masse 
résiduelle après la cytoponction. Bien vérifier si le kyste récidive. Rarement, il peut y avoir un cancer dans un kyste.  

• Macrophages avec ou sans hémosidérine  

• Exsudat inflammatoire

• Cristaux de cholestérol (souvent dissouts au Pap)  

• Débris granulaires  

• Cellules épithéliales ou en métaplasie oncocytaire (Hürthle), peu nombreuses.  

LES GLANDES PARATHYROÏDES

Elles dérivent des fentes branchiales. Elles sont situées derrière la thyroïde. Chez le sujet normal, il y en a 4 mais, fréquemment, on en retrouve 5. Parfois 3 ou 6. Elles sécrètent l’hormone para T, servant au maintient d’une calcémie normale. Une perturbation ou l’absence de son activité sécrétoire peut engendrer des maladies et syndromes variés tels la tétanie (hypo), l’hyperparathyroïdie etc.

Les lésions sont principalement des :  

• Hyperplasies  

• Adénomes  

• Carcinomes  

Références :  

Gloor E : Notes de cours. 1990  
Demay RM. : The art and science of Cytopathology. Aspiration Cytology. ASCP Press 1996 p. 703-779.  
Orell et al. : Manual and atlas of fine needle aspiration cytology. New York : Churchill Livingstone, 1992  
Robbins et al. : Pathology Piccin